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Ipermetropia

L’ipermetropia, al contrario della miopia, permette una buona visione degli oggetti lontani, ma rende difficoltosa la visione di quelli vicino (si hanno perciò problemi di affaticamento durante la lettura). Tale difetto è dovuto generalmente ad un bulbo oculare troppo piccolo rispetto alla norma, causa per cui le immagini vengono messe a fuoco dietro alla retina e non esattamente su di essa.

Solitamente nei bambini è normale un piccolo difetto ipermetropico che progressivamente si può ridurre con la crescita.

Figura 1 – Schema ipermetropia.

L’esame oculistico di routine permette di valutare la presenza dei difetti visivi e in particolare la misurazione obiettiva del tipo e della gradazione del difetto, ottenuta con la schiascopia, l’autorifrattometria , l’aberrometria e la topografia corneale poi sottoposta al gradimento soggettivo del paziente, per assicurare quella combinazione di lenti che permetta la migliore acuità visiva, espressa in decimi.

Nei giovani, in cui la componente accomodativa a carico del cristallino è particolarmente vivace, occorre ripetere le stesse misurazioni dopo aver bloccato, con l’uso di colliri, l’attività del muscolo ciliare (rifrazione in cicloplegia).

La cornea viene indagata in profondità in tutte le sue caratteristiche esplorabili, misurando lo spessore corneale (pachimetria) tramite della mappa tridimensionale, punto per punto, ottenuta da strumentazioni sofisticate come la tomografia ottica a scansione o a radiazione coerente e l’ecografia ad alta frequenza.

La forma della cornea, ovvero le sue variazioni di curvatura, asimmetrie e irregolarità, sono analizzate accuratamente dai topografi corneali computerizzati, la maggior parte dei quali funziona studiando il comportamento speculare, ovvero il riflesso generato da una serie di mire luminose concentriche, della superficie corneale anteriore.

La tomografia corneale con un meccanismo di doppia rotazione di una fotocamera di Scheimpflug, riesce ad elaborare le immagini provenienti dalla superficie corneale posteriore e dalla camera anteriore, procurando, oltre alle informazioni concernenti la geometria corneale, una mappa pachimetrica corneale e una mappa di profondità della camera anteriore.

Le informazioni sono processate mediante diversi algoritmi e presentati in varie modalità, la più frequente è il codice cromatico, che assegna le tinte calde (rosse) alle regioni più curve, quelle fredde (blu) alle zone piatte della superficie corneale. La loro utilità è centrale nello screening delle malattie della cornea, anche iniziali o fruste, nella diagnosi differenziale delle deformazioni reversibili indotte dalle lenti a contatto e nel follow up dei trattamenti cherato-rifrattivi.

Nei centri di eccellenza in cui sono disponibili, la microscopia confocale fornisce la visualizzazione morfologica, in vivo e ad elevato ingrandimento, dei diversi strati corneali con le loro componenti cellulari, mentre l’ecografia ad alta frequenza li misura con precisione straordinaria, consentendo di approfondire i quadri sospetti negli utilizzatori cronici di lenti a contatto o le forme fruste di cheratocono.

Le aberrazioni ottiche dell’occhio sono indagate con strumenti che studiano il comportamento in ingresso o uscita del fronte d’onda, una maniera alternativa di studiare fisicamente il percorso intraoculare dei raggi luminosi. L’aberrometria c’informa sugli aspetti complessivi ed esclusivamente ottici della qualità del sistema diottrico oculare e fornisce i dati per i trattamenti customizzati (aberrometrico).

La compensazione dei difetti di rifrazione è stata affidata per secoli all’uso degli occhiali e, da qualche decennio, all’impiego delle lenti a contatto. Nonostante i miglioramenti tecnici, i limiti legati all’intolleranza a tali presidi, al loro impiego in particolari condizioni ambientali, attività professionali o di svago, sino al semplice desiderio psicologico di liberarsi da tale dipendenza in una società edonistica sempre più rivolta alla soluzione radicale degli inconvenienti pratici ed estetici ad essi collegati, hanno creato il ‘bisogno sociale’ della chirurgia rifrattiva (anche detta, più impropriamente, refrattiva).

Questa branca della chirurgia oftalmica persegue lo scopo di correggere in modo permanente i difetti visivi senza influenzare le patologie oculari eventualmente associate. Al di là dell’obiettivo assegnatole dall’immaginario collettivo (‘togliere gli occhiali’), che non può essere garantito sempre e in maniera assoluta, la chirurgia rifrattiva trova le sue applicazioni più vantaggiose nei difetti elevati, nelle differenze importanti tra un occhio e l’altro (anisometropia), nelle intolleranze ai presidi convenzionali, che generano forte disagio, a volte veri handicap, nello svolgimento delle attività quotidiane.

La correzione chirurgica dell’astigmatismo può avvenire in tre modi:

  1. modificando la forma della cornea (chirurgia cherato-rifrattiva);
  2. aggiungendo una lente intraoculare tra la cornea e il cristallino, davanti o dietro l’iride e senza rimuovere il cristallino.
  3. sostituendo il cristallino con una lente intraoculare;

LA CHIRURGIA CHERATO-RIFRATTIVA

L’applicazione dell’energia laser può essere effettuata alla superficie della cornea oppure all’interno dello stroma, previa un’azione di taglio di un lembo di tessuto per accedervi.

  • Le procedure di superficie si distinguono per il modo di rimozione dell’epitelio, lo strato di cellule che riveste la superficie corneale. Nella tecnica originaria (la PRK, Photo Refractive Keratectomy), il chirurgo disepitelizza la cornea con una spatolina metallica o uno spazzolino rotante, oppure direttamente con il laser (PRK transepiteliale).    Nella LASEK (LAser Sub Epithelial Keratomileusis), l’epitelio viene ‘alcolizzato’, ovvero esposto all’effetto di una soluzione alcolica al 20% mantenuta a contatto per circa 20 secondi.

Nell’Epi-LASIK uno strumento simile al microcheratomo trova il clivaggio e separa meccanicamente l’epitelio dagli strati sottostanti. In queste due ultime varianti tecniche, si forma un lembo di epitelio che viene salvato e riposizionato sul letto dell’ablazione alla fine dell’intervento, con lo scopo di limitare la stimolazione dolorosa, accelerare i tempi di guarigione e ridurre le complicanze tardive.

  • Nella fotocheratectomia intrastromale (la LASIK, LASer In Situ Keratomileusis), l’azione del laser è fatta precedere dalla creazione di un lembo (pari a circa un terzo dello spessore corneale), che rimane attaccato al margine corneale mediante una cerniera. Questo viene sollevato, con esposizione del letto stromale profondo, che riceve il trattamento, quindi viene riposizionato nella sede originaria. Il taglio può essere eseguito con strumento meccanico automatizzato a lama oscillante, detto microcheratomo, oppure con un laser ad effetto fotomeccanico (il laser a femtosecondi), mentre un anello, connesso ad un sistema di suzione da parte di una pompa pneumatica, tiene l’occhio sotto pressione. I vantaggi della LASIK risiedono nella ridotta reazione oculare, che minimizza il fastidio post-operatorio e le complicanze connesse a una risposta cicatriziale sfavorevole, consentendo un recupero apparentemente ‘magico’.

Anzi che standardizzata su un modello teorico, le strumentazioni più recenti sono inoltre in grado di effettuare i trattamenti in maniera personalizzata (‘customizzata’), offrendo la chance di correggere, oltre agli aspetti quantitativi del difetto (le diottrie), quelli qualitativi, legati alle modificazioni di forma, regolarità e profilo inevitabilmente indotte dalla stessa procedura oppure presenti in ogni singolo occhio prima della chirurgia.

I vantaggi consistono in una minor incidenza di effetti collaterali (quali la percezione di aloni, riverberi, abbagliamenti alla guida notturna, oppure d’immagini fantasma o sdoppiate, con affaticamento all’applicazione al videoterminale…) e nella possibilità di ritrattare con successo situazioni cliniche complesse come gli esiti cicatriziali di precedenti chirurgie corneali complicate, siano esse a scopo rifrattivo o terapeutico (compreso i trapianti di cornea), oppure le conseguenze di eventi infettivi-traumatici.

INSERIMENTO di una LENTE INTRAOCULARE – IOL FACHICA

Senza estrazione di cristallino, dal greco facos: lenticchia.

È indicata nei casi in cui la chirurgia corneale non è praticabile con risultati soddisfacenti oppure è considerata rischiosa per la presenza di peculiarità anatomiche o di patologie corneali in atto o sospette.

Le caratteristiche della lente (diametro e potere) sono progettate e realizzate in maniera personalizzata, sulla base di precisi esami pre-operatori che misurano le dimensioni e gli spazi interni dell’occhio, oltre all’entità del difetto visivo. Essa può essere collocata in tre sedi anatomiche differenti:

  1. in camera anteriore (ovvero davanti alla pupilla), nell’angolo irido-corneale;
  2. in camera anteriore, “pinzata” all’iride periferica;
  3. in camera posteriore (dietro alla pupilla), tra iride e cristallino.

In anestesia topica, ottenuta cioè con la sola instillazione di colliri, l’introduzione chirurgica avviene attraverso una piccola incisione autochiudente, che non necessita di punti di sutura.
I vantaggi delle IOL fachiche sono soprattutto connessi alla eccellente qualità del risultato ottico, in genere nettamente superiore a quella ottenibile con le procedure laser, estremamente preciso anche nella correzione di difetti elevati, stabile sin dalle prime ore (non dipende dalla guarigione dell’occhio) e soprattutto, potenzialmente reversibile. In caso di necessità (complicazioni, errore di scelta della lente, insoddisfazione del risultato…), la IOL può, infatti, essere rimossa ripristinando così la precedente situazione, sia clinica sia ottico-rifrattiva, contrariamente a quanto accade con le tecniche corneali.

Sostituzione del cristallino

facoemulsificazione con impianto di IOL

È una tecnica sicura e semplice, praticata di routine, che nella stragrande maggioranza dei casi risolve brillantemente il problema rifrattivo e consente di rimuovere anche un difetto visivo collegato con le opacità del cristallino. Inoltre con l’introduzione della lente intraoculare permette la correzione sia della miopia e dell’ipermetropia anche in combinazione con l’astigmatismo tramite lenti con una superficie torica.
Si esegue in anestesia topica, ottenuta cioè con la sola instillazione di colliri e l’introduzione chirurgica avviene attraverso una piccola incisione autochiudente, che non necessita di punti di sutura.
In molti casi, il chirurgo rifrattivo può quindi valutare di ricorrere anche alla sostituzione di cristallino trasparente (CLE, Clear Lens Extraction), quando gli spazi intraoculari non sembrino sufficientemente accoglienti per una IOL fachica e la perdita della capacità accomodativa su base anagrafica consigli un impianto multifocale (quindi una lente fatta su misura che corregga in un colpo solo miopia o ipermetropia, astigmatismo e presbiopia!),

La lente multifocale che consente di liberare definitivamente dagli occhiali anche gli “over 50”, è disponibile solo dopo la rimozione del cristallino e non con il solo inserimento di una lente intraoculare fachica.

Convenzioni

I nostri centri sono convenzionati con ASSICURAZIONI, FONDI INTEGRATIVI e FONDI SANITARI AZIENDALI. Si consiglia agli assistiti di verificare preventivamente termini e condizioni della propria posizione assicurativa.

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Domande Frequenti

Posso guidare dopo la visita?

La dilatazione farmacologica della pupilla crea disagi come fotofobia e difficoltà nella messa a fuoco degli oggetti sia da lontano che da vicino. Pertanto si consiglia di evitare la guida dopo la visita.

Viene controllato il fondo dell’occhio?

Si, il fondo dell’occhio viene sempre controllato perché alcuni problemi retinici sono asintomatici (assottigliamento o fori della retina) e diagnosticabili solo dal medico oculista attraverso l’esplorazione del fundus.

Può essere pericoloso utilizzare le gocce per la dilatazione della pupilla in caso di gravidanza o allattamento?

In generale i colliri che si utilizzano per dilatare la pupilla sono topici, ma potrebbero entrare in circolo e raggiungere anche il feto. Di solito dopo la 20 esima settimana di gestazione non ci sono rischi per il feto, ma ogni singolo caso viene sempre valutato dall’oculista prima di somministrare qualsiasi tipo di collirio o […]

Viene sempre misurata la pressione dell’occhio durante la visita?

La pressione intraoculare viene misurata a tutti i pazienti sottoposti a visita oculistica, mediante il tonometro a soffio o il tonometro ad applanazione. (Quest’ultimo utilizzato in pazienti con predisposizione o affetti da glaucoma o in fase di terapie cortisoniche locali).

A che età è utile fare la prima visita ai bambini?

L’età giusta è tra i 3 e i 4 anni. Oggi abbiamo a disposizione strumenti in grado di rilevare difetti di refrazione in modo oggettivo, anche prima dell’età scolare, quando il bimbo sarà in grado di collaborare e dare risposte soggettive utili a identificare la giusta refrazione. Se i genitori, o i famigliari stretti del […]

In cosa consiste la visita oculistica e quanto dura?

La visita prevede una fase preliminare in cui personale specializzato (ortottisti, optometristi) raccoglie dati e informazioni con strumenti dedicati, utili al medico oculista per la valutazione conclusiva. La tempistica della visita completa non è assolutamente programmabile in maniera standardizzata e può durare anche un paio d’ore, soprattutto per valutazioni chirurgiche, ove a seconda della patologia, […]

Come scegliere lo specialista?

Nella sessione “equipe medica” trova l’elenco dei nostri oculisti, con il proprio campo di competenza specifica. In ogni caso, una prima visita oculistica generica può essere effettuata da uno qualsiasi dei nostri specialisti; consideri quindi anche la disponibilità, i giorni ed orari di visita a lei più congeniali.

È sempre necessaria la dilatazione della pupilla durante la visita?

La dilatazione farmacologica della pupilla serve per controllare in maniera più accurata la parte periferica della retina dell’occhio. Da tenere presente che un esame del fondo dell’occhio senza dilatazione è sempre considerato parziale e non completo. Ad oggi esistono apparecchiature (OPTOS) in grado di fotografare il fondo dell’occhio in maniera accurata e senza dilatare farmacologicamente […]

Quanto dura l’effetto delle gocce per cicloplegia (dilatazione pupilla)?

L’effetto delle gocce ha una durata diversa a seconda del collirio impiegato, della reattività individuale, dell’età e del difetto visivo (da un minimo di 3-4 ore, ad un massimo, in rari casi, di 24-48 ore).

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