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Membrana Epiretinica (Pucker Maculare)

La membrana pre- o epi-retinica (anche definita pucker maculare) è una malattia che interessa la zona di confine (interfaccia) tra il vitreo e la porzione di retina centrale (macula) incaricata della visione dei dettagli, per l’esecuzione di attività importanti come la lettura o la guida. A causa della proliferazione cellulare lungo la superficie interna e della produzione di tessuto fibroso da parte di cellule accessorie alla retina, la normale demarcazione esistente tra vitreo, la gelatina trasparente che riempie l’occhio e la retina, chiamata membrana limitante interna, s’ispessisce e tende a raggrinzirsi, creando dei tipici riflessi all’osservazione del fondo dell’occhio che ricordano un cellophane (Figura 1). La trazione che ne segue genera una serie di pieghe radiali con alterazione del decorso normale dei vasi retinici e un disturbo agli scambi metabolici che provoca l’ispessimento (edema) della macula.

Figura 1. Aspetto di una membrana epiretinica iniziale (a) e di una avanzata (b) all’osservazione del fondo oculare.

Sia le cause che i meccanismi fisio-patogenetici sono poco noti, anche se si conoscono i fattori di rischio oculari associati al pucker quali le patologie vascolari (occlusioni venose e/o arteriose) della retina, i traumi, la miopia elevata, i precedenti trattamenti laser o con il freddo (criopessia) di rotture, fori o aree degenerative della retina, gli esiti cicatriziali di malattie come il distacco di retina, le uveiti, la retinopatia diabetica. Il più frequente fattore di rischio è rappresentato dall’età anche se non si collega in alcun modo con la degenerazione maculare senile. Con gli anni, infatti, il vitreo va incontro a fenomeni di liquefazione e degenerazione che culminano con la sua separazione dalla retina (distacco posteriore di vitreo), parziale o completa, che crea le condizioni favorenti per l’evoluzione del pucker.

Il deficit visivo secondario alla membrana epiretinica è assai variabile (da nullo a grave) e può essere molto lento a instaurarsi e ad evolvere. Il paziente in genere riferisce visione offuscata, distorsione delle immagini (metamorfopsie), talora visione doppia (diplopia) monoculare. Il sintomo principale, la deformazione delle immagini, viene identificato con il test di Amsler (Figura 2), una griglia in cui il paziente disegna la distorsione delle immagini percepite, che serve anche a monitorare la progressione del problema.

Figura 2. Test della griglia di Amsler.

Nei casi evoluti, la diagnosi è oftalmoscopica, ovvero basta l’osservazione di un tessuto biancastro, che distorce la superficie della retina, da parte dell’oculista durante la visita di routine. Occorre precisare l’entità del coinvolgimento retinico con esami specifici come l’OCT e la retinografia a luce aneritra (rosso-priva) con eventuale fluorangiografia (Figura 3) e l’ecografia. Tali esami sono in grado di fare la diagnosi precoce (come sempre fondamentale) se eseguiti negli occhi a rischio (ad esempio miopi elevati, esiti di malattie e di chirurgie della retina).

Figura 3. Immagini di membrana epiretinica: OCT (in alto a sinistra) e retinografia a luce aneritra (in basso a sinistra) evidenziano la distorsione del profilo e l’edema (aumento dello spessore) retinico. Per paragone, l’OCT (in alto a destra) e l’aneritra (in basso a destra) di una retina normale.

I casi non progressivi e con scarso coinvolgimento della funzione visiva possono essere monitorati con controlli del visus e OCT periodici. Nei casi di palese sofferenza della retina e sintomatologia visiva, occorre intervenire con tempestività.

In rarissimi casi ‘miracolosi’ si ha una risoluzione spontanea della trazione vitreo-maculare, ma da qualche anno in dei casi selezionati la trazione può essere risolta da una iniezione intravitreale di Jetrea che “scioglie” il vitreo e anche la trazione del vitreo sulla regione maculare. Qualora il trattamento farmacologico non fosse indicato e non funzionasse l’unico modo per evitare il continuo peggioramento è quello chirurgico che consiste nella vitrectomia (ovvero la rimozione del corpo vitreo) e nella ‘spelatura’ (peeling) del pucker della membrana limitante interna (ILM) (Figura 4). La chirurgia è in grado di ottenere la restituito ad integrum anatomica della retina e un conseguente miglioramento della capacità visiva con riduzione dei sintomi del paziente (annebbiamento e distorsione delle immagini) destinato a durare nel tempo (il pucker in genere non recidiva). Il risultato funzionale dipende in larga misura dal coinvolgimento della retina (intensità e durata della sua sofferenza) e può essere lento o incompleto, in caso di effettuazione tardiva della chirurgia. L’intervento di rimozione di membrana epiretinica è eseguito presso il nostro centro in anestesia locale, dura circa 30 minuti e non necessita di ricovero. È praticamente indolore e consente in genere il ritorno precoce alle proprie occupazioni. Diversi controlli clinici e strumentali (OCT) sono richiesti nei primi due-tre mesi e poi mantenuti a intervalli regolari, via via più diluiti. Chi non avesse già effettuato la chirurgia della cataratta deve mettere in conto, nel corso dei 12-18 mesi successivi all’intervento, una probabilità statistica assai elevata (>60%) di dover effettuare una seconda chirurgia per l’estrazione della cataratta, con caratteristiche del tutto simili a quelle dei casi di routine.

Figura 4. Vitrectomia posteriore via pars plana e peeling della membrana epiretinica.

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I nostri centri sono convenzionati con ASSICURAZIONI, FONDI INTEGRATIVI e FONDI SANITARI AZIENDALI. Si consiglia agli assistiti di verificare preventivamente termini e condizioni della propria posizione assicurativa.

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Domande Frequenti

Come scegliere lo specialista?

Nella sessione “equipe medica” trova l’elenco dei nostri oculisti, con il proprio campo di competenza specifica. In ogni caso, una prima visita oculistica generica può essere effettuata da uno qualsiasi dei nostri specialisti; consideri quindi anche la disponibilità, i giorni ed orari di visita a lei più congeniali.

È importante togliere le lenti a contatto prima della visita?

L’azione delle lenti a contatto può alterare la forma della cornea, variandone i parametri e di conseguenza la refrazione del paziente, in maniera più o meno incisiva a seconda del tipo di lenti (morbide, rigide o semirigide).  In base alla motivazione per cui viene richiesta la visita oculistica viene indicato la sospensione di circa 2-3 […]

Viene controllato il fondo dell’occhio?

Si, il fondo dell’occhio viene sempre controllato perché alcuni problemi retinici sono asintomatici (assottigliamento o fori della retina) e diagnosticabili solo dal medico oculista attraverso l’esplorazione del fundus.

Posso guidare dopo la visita?

La dilatazione farmacologica della pupilla crea disagi come fotofobia e difficoltà nella messa a fuoco degli oggetti sia da lontano che da vicino. Pertanto si consiglia di evitare la guida dopo la visita.

Quanto dura l’effetto delle gocce per cicloplegia (dilatazione pupilla)?

L’effetto delle gocce ha una durata diversa a seconda del collirio impiegato, della reattività individuale, dell’età e del difetto visivo (da un minimo di 3-4 ore, ad un massimo, in rari casi, di 24-48 ore).

Quali sono le differenze tra il centro di Milano e quello di Nizza Monferrato?

I nostri Centri dispongono egualmente di strumentazione all’avanguardia. L’ambulatorio di Milano è attivo dal lunedì al venerdì; quello di Nizza Monferrato saltuariamente anche di sabato. La chirurgia viene effettuata unicamente nella sede di Milano.

Può essere pericoloso utilizzare le gocce per la dilatazione della pupilla in caso di gravidanza o allattamento?

In generale i colliri che si utilizzano per dilatare la pupilla sono topici, ma potrebbero entrare in circolo e raggiungere anche il feto. Di solito dopo la 20 esima settimana di gestazione non ci sono rischi per il feto, ma ogni singolo caso viene sempre valutato dall’oculista prima di somministrare qualsiasi tipo di collirio o […]

È sempre necessaria la dilatazione della pupilla durante la visita?

La dilatazione farmacologica della pupilla serve per controllare in maniera più accurata la parte periferica della retina dell’occhio. Da tenere presente che un esame del fondo dell’occhio senza dilatazione è sempre considerato parziale e non completo. Ad oggi esistono apparecchiature (OPTOS) in grado di fotografare il fondo dell’occhio in maniera accurata e senza dilatare farmacologicamente […]

Viene sempre misurata la pressione dell’occhio durante la visita?

La pressione intraoculare viene misurata a tutti i pazienti sottoposti a visita oculistica, mediante il tonometro a soffio o il tonometro ad applanazione. (Quest’ultimo utilizzato in pazienti con predisposizione o affetti da glaucoma o in fase di terapie cortisoniche locali).

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