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Pterigion e Pinguecola

Lo pterigio (dal greco pterugion, ala d’insetto) è una crescita anomala, in genere corrispondente ad un’area rilevata di forma triangolare, più o meno carnosa, a carico della fessura palpebrale, nella parte nasale del bianco dell’occhio (in meno dell’1% dei casi si presenta nella porzione verso l’orecchio), che predilige i soggetti giovani, tra i 20 e i 30 anni, con una preferenza per il sesso femminile (2:1). Si tratta di una neoformazione benigna di tessuto fibrovascolare della congiuntiva, anche se la tendenza a crescere progressivamente e ad invadere la cornea può comportare conseguenze anche gravi alla visione. Nonostante taluni autori ritengano che una linea scura, ferrosa, di deposizione emosiderinica adiacente alla testa (la linea di Stocker) dovrebbe dare un’indicazione al pattern di crescita, è presso che impossibile prevedere se lo pterigio resterà stazionario oppure in che tempi e modi aggredirà la cornea. Le cause esatte sono sconosciute, anche se la correlazione con l’esposizione eccessiva agli agenti atmosferici e, in particolare, all’ultravioletto del sole, soprattutto nei primi 10 anni di vita (è frequente nelle popolazioni che vivono nelle regioni equatoriali) e alla salsedine (“malattia dei marinai”), agli ambienti secchi, ventosi e polverosi e i traumi è così forte da essere quasi sempre rinvenibile nell’anamnesi dei pazienti colpiti. La predominanza della zona nasale dipende verosimilmente dall’ombra che il naso genera nel settore temporale dal passaggio laterale dei raggi solari. Taluni casi, come le forme congenite, suggeriscono una predisposizione genetica, legata all’aumentata espressione di taluni indicatori proteici come la vimentina (coinvolta nella migrazione delle cellule del limbus corneo-sclerale, da dove si ritiene parta la proliferazione) e la P53 (quest’ultima verosimilmente collegata ad un deficit dei geni di soppressione tumorale).

All’ispezione con lampada a fessura, lo pterigio si compone di diversi segmenti: la “testa” (l’apice di attacco, rilevato e altamente vascolarizzato), collegata al “corpo” (porzione carnosa, congesta, con vasi tortuosi) da una parte affusolata (il “collo”). Si distinguono poi le chiazze di Fuchs (minute macchioline grigie che circondano la testa) e la linea di Stocker (una linea brunastra di depositi ferrosi, emosiderina dal sangue) (Figura 1). Esaminato al microscopio (istologicamente) si osservano vasi sanguigni prominenti con degenerazione delle fibre elastiche (elastosi attinica) del collagene e proliferazione fibrovascolare, soprattutto nella testa.

Figura 1. Immagini di pterigi che invadono la superficie corneale

Sintomatologia
La maggior parte dei pazienti, per quanto consapevole di avere un triangolino di tessuto rosa che colora la parte nasale del bianco dell’occhio e che saltuariamente (frequentando ambienti irritanti, dopo aver preso il sole, fatto una doccia…) si arrossa e infiamma, è quasi asintomatica. Talora il senso di corpo estraneo, il bruciore, la lacrimazione o un senso generico di fastidio possono essere intensi. In casi rari, avanzati, le opacità cicatriziali e la deformazione della periferia corneale (che provoca astigmatismo) offuscano la visione. Altre volte, infine, il disturbo è prevalentemente di natura cosmetica. La diagnosi è esclusivamente clinica. Lo pterigio va distinto dalla pinguecola, una bozza giallastra di materiale (grasso e proteine) depositato sotto una congiuntiva ispessita nella medesima regione preferenziale dell’occhio. I disturbi infiammatori ed estetici possono essere simili, ma la pinguecola non aggredisce la cornea e quindi non mette a rischio la vista. In genere è sufficiente un trattamento con colliri lubrificanti e anti-infiammatori e il ricorso a occhiali di protezione anti-UV.

Figura 2. Pterigio (a) e pinguecola (b)

Prevenzione
L’importanza della protezione dalla radiazione solare (tendina per il passeggino, cappello con visiera e occhiali filtranti che rispettino le normative standard della comunità Europea – marchio CE, sino a quelli professionali con protezioni laterali e filtri assoluti per l’ultravioletto per chi pratica sport acquatici), soprattutto nei primi anni di vita, non viene mai rimarcata a sufficienza.

Molti casi richiedono soltanto un’osservazione attenta, con fotografia periodica (annuale) ad adeguato ingrandimento (lampada a fessura), per monitorare la progressione verso il campo pupillare, e un ricorso più o meno intenso a colliri lenitivi (lubrificanti, omeopatici..) o blandamente antinfiammatori (ciclosporina, cortisonici blandi non assorbibili) per tenere sotto controllo i sintomi, in particolare l’arrossamento oculare. Per taluni principi attivi (cortisonici e vasocostrittori), tuttavia, occorre tener ben presenti i rischi, non soltanto oculari, di un uso frequente e prolungato (ipertensione arteriosa, glaucoma, effetto “rimbalzo”, assuefazione, reazioni tossiche e allergiche…). Quando il fastidio, funzionale od estetico, non è sopportato, oppure la progressione minaccia di danneggiare in maniera irreversibile la visione, la chirurgia è l’unica strada percorribile per trovare una soluzione definitiva. La semplice rimozione dello pterigio, un atto chirurgico quasi banale. Con il laser o con il bisturi, può essere praticato anche in ambulatori poco attrezzati, ma è gravato da un tasso così elevato di recidiva (lo pterigio ritorna in genere in maniera più aggressiva e fastidiosa, già entro un anno dall’intervento, con percentuali sino al 60% dei casi) da aver condizionato una cultura ostile all’intervento anche tra gli addetti ai lavori. Per questo l’exeresi va sempre associata ad una tecnica di prevenzione delle recidive. E qui cominciano le complessità; oltre una dozzina di varianti tecniche disponibili confermano la mancanza di una soluzione ideale. Molti propongono l’aggiunta di farmaci chemioterapici antitumorali, come la mitomicina C, applicati durante la chirurgia oppure come collirio nel periodo postoperatorio o l’irradiazione con placche (dischetti metallici di circa 1 cm di diametro) di sostanze radioattive, come lo stronzio (90Sr). Sia la chemio che la radioterapia hanno ridotto al 5-10% la percentuale di recidive, ma hanno introdotto una serie di rischi e complicanze serie, sia nel breve che nel lungo termine. Per questo la nostra scelta è sempre quella di riservare tali opzioni ai casi gravi, recidivati, privilegiando invece, in prima istanza, le tecniche conservative e poco aggressive, che oltre ad un tasso di sicurezza altissimo, riducono le recidive a meno del 2%. Subito dopo lo “strappo” dello pterigio e l’eventuale levigatura della superficie corneale sottostante, eseguiamo un autotrapianto (autografting) congiuntivale mediante dissezione e rotazione di un lembo di congiuntiva prelevato dalle regioni sane, in genere superiori, e incollato con un gel di piastrine e fibrina ottenuto dal plasma dello stesso paziente, in modo da ricoprire la zona di sclera (bianco dell’occhio) denudata. In casi rari, quando ad esempio la quantità di tessuto da togliere è cospicua, è necessario suturare il lembo, oppure integrare o sostituire l’autografting con un impianto di membrana amniotica (Figura 3c, d), fornito dalle banche degli occhi, come il tessuto necessario per i trapianti, oppure in una variante criopreservata. La membrana amniotica viene stesa e fissata come una nuova congiuntiva, con colla biologica o suture, favorisce la riepitelizzazione della cornea e della congiuntiva, ha un’attività antiinfiammatoria, inibisce la proliferazione fibrosa e i processi neovascolari e si riassorbe spontaneamente.

Figura 3. Infiltrazione di anestetico (a); exeresi con bisturi (b); sacco amniotico placentare (c); membrana amniotica, lostrato più interno del sacco, distesa con pinze (b)

Convenzioni

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Domande Frequenti

In cosa consiste la visita oculistica e quanto dura?

La visita prevede una fase preliminare in cui personale specializzato (ortottisti, optometristi) raccoglie dati e informazioni con strumenti dedicati, utili al medico oculista per la valutazione conclusiva. La tempistica della visita completa non è assolutamente programmabile in maniera standardizzata e può durare anche un paio d’ore, soprattutto per valutazioni chirurgiche, ove a seconda della patologia, […]

È importante togliere le lenti a contatto prima della visita?

L’azione delle lenti a contatto può alterare la forma della cornea, variandone i parametri e di conseguenza la refrazione del paziente, in maniera più o meno incisiva a seconda del tipo di lenti (morbide, rigide o semirigide).  In base alla motivazione per cui viene richiesta la visita oculistica viene indicato la sospensione di circa 2-3 […]

Quanto dura l’effetto delle gocce per cicloplegia (dilatazione pupilla)?

L’effetto delle gocce ha una durata diversa a seconda del collirio impiegato, della reattività individuale, dell’età e del difetto visivo (da un minimo di 3-4 ore, ad un massimo, in rari casi, di 24-48 ore).

A che età è utile fare la prima visita ai bambini?

L’età giusta è tra i 3 e i 4 anni. Oggi abbiamo a disposizione strumenti in grado di rilevare difetti di refrazione in modo oggettivo, anche prima dell’età scolare, quando il bimbo sarà in grado di collaborare e dare risposte soggettive utili a identificare la giusta refrazione. Se i genitori, o i famigliari stretti del […]

Posso guidare dopo la visita?

La dilatazione farmacologica della pupilla crea disagi come fotofobia e difficoltà nella messa a fuoco degli oggetti sia da lontano che da vicino. Pertanto si consiglia di evitare la guida dopo la visita.

È sempre necessaria la dilatazione della pupilla durante la visita?

La dilatazione farmacologica della pupilla serve per controllare in maniera più accurata la parte periferica della retina dell’occhio. Da tenere presente che un esame del fondo dell’occhio senza dilatazione è sempre considerato parziale e non completo. Ad oggi esistono apparecchiature (OPTOS) in grado di fotografare il fondo dell’occhio in maniera accurata e senza dilatare farmacologicamente […]

Quali sono le differenze tra il centro di Milano e quello di Nizza Monferrato?

I nostri Centri dispongono egualmente di strumentazione all’avanguardia. L’ambulatorio di Milano è attivo dal lunedì al venerdì; quello di Nizza Monferrato saltuariamente anche di sabato. La chirurgia viene effettuata unicamente nella sede di Milano.

Può essere pericoloso utilizzare le gocce per la dilatazione della pupilla in caso di gravidanza o allattamento?

In generale i colliri che si utilizzano per dilatare la pupilla sono topici, ma potrebbero entrare in circolo e raggiungere anche il feto. Di solito dopo la 20 esima settimana di gestazione non ci sono rischi per il feto, ma ogni singolo caso viene sempre valutato dall’oculista prima di somministrare qualsiasi tipo di collirio o […]

Viene controllato il fondo dell’occhio?

Si, il fondo dell’occhio viene sempre controllato perché alcuni problemi retinici sono asintomatici (assottigliamento o fori della retina) e diagnosticabili solo dal medico oculista attraverso l’esplorazione del fundus.

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