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Sindrome dell’occhio secco

Apparato lacrimale: sindrome occhio secco

Figura 1. Schema dell’apparato lacrimale (indicata dalla freccia, in grigio, la ghiandola lacrimale)

L’occhio secco è una patologia oculare cronica causata da un deficit della produzione delle lacrime dovuto all’età o legato ad altre malattie (come il diabete). I sintomi più comuni sono l’irritazione agli occhi unita a bruciore e prurito.

Occhio secco e deficit del sistema lacrimale

La fisiologica produzione delle lacrime avviene da parte di un sistema ghiandolare finemente regolato da fattori nervosi ed ormonali, che ha funzione di barriera; serve cioè a proteggere, umidificare, lubrificare la superficie oculare, favorendo l’allontanamento di corpi ed organismi estranei, non desiderati per mantenere la visione nitida e confortevole.

Tra un ammiccamento e l’altro, l’occhio rimane ricoperto di una lamina, il film lacrimale, costituito di tre strati, lipidico, acquoso e mucoso. La componente acquosa proviene dall’attività della ghiandola lacrimale (figura 1), localizzata nella palpebra superiore, mentre numerose altre ghiandoline secernono gli altri componenti (anticorpi, mucoproteine, grassi, enzimi, mediatori chimici, cellule immunitarie…).

Attraverso i puntini lacrimali, localizzati all’angolo nasale, la lacrima viene drenata nei canali lacrimali, quindi passa nel naso e poi in gola (per questo motivo si sente il ‘sapore’ dei colliri e il naso ‘cola’ quando si piange tanto).

Si chiama sindrome dell’occhio secco (cherato-congiuntivite secca) il deficit quali-quantitativo di tale sistema, uno dei problemi più frequentemente incontrati nella pratica oculistica quotidiana, se è vero che ne soffre oltre il 20% della popolazione che ha superato i 65 anni. Malgrado la diffusione, i criteri di definizione e un approccio sistematico alla terapia non sono ancora ben definiti.

Cause dell’occhio secco

Quella dell’occhio secco è una patologia semplice da diagnosticare ma assai complessa da trattare, essendo causata da molteplici fattori, la maggior parte dei quali poco noti.

L’età è il più tipico di questi, dato che con il passare degli anni, e soprattutto nelle donne in menopausa, si riducono tutte le secrezioni ghiandolari grasse dell’organismo.

Altre situazioni sono classicamente associate alla riduzione della produzione acquosa o all’eccessiva evaporazione ad opera di uno strato lipidico alterato, anche se vi è incertezza nell’attribuir loro un ruolo primario oppure di semplice cofattore.

Queste sono:

  • le malattie reumatologiche e autoimmuni (sclerodermia, artrite reumatoide, sindrome di Sjögren, acne rosacea, tiroiditi, lupus…), il diabete, il morbo di Parkinson. Sono pertanto sovente indicati accertamenti (ad esempio la ricerca, nel sangue,  degli autoanticorpi circolanti come gli ANA, gli SS-A e SS-B) e consulenze specialistiche;
  • l’assunzione cronica di farmaci (antistaminici, contraccettivi orali, diuretici, beta-bloccanti, antidepressivi e derivati dell’atropina);
  • la produzione anomala di mucine conseguente a ustioni, causticazioni con acidi o soda, malattie autoimmuni come la sindrome di Stevens-Johnson e il pemfigoide;
  • le condizioni di chiusura incompleta della rima palpebrale, tipiche ad esempio in chi effettua l’intervento di blefaroplastica a scopo estetico, che favoriscono la secchezza attraverso un’eccessiva evaporazione della lacrima;
  • le condizioni che riducono la sensibilità corneale, come il diabete, l’herpes zoster, l’uso di lenti a contatto e la correzione chirurgica dei difetti visivi mediante laser ad eccimeri, in cui si riducono le fini afferenze nervose della cornea che, in via riflessa, stimolano le ghiandole a produrre lacrima.

I sintomi dell’occhio secco

I principali sintomi dell’occhio secco riportati sono l’irritazione e il discomfort oculare, con sensazione di corpo estraneo (“sabbia negli occhi”), bruciore, prurito e lacrimazione più o meno intensi. Tipicamente, gli occhi si arrossano (figura 2) e i sintomi si esacerbano negli ambienti secchi (climatizzati in maniera ‘spinta’) e assai ventilati, polverosi, fumosi o densi di smog, oppure dopo applicazione al computer o intensa lettura.

Occhio secco sintomi: bruciore occhi

Figura 2. Tipico arrossamento dell’occhio secco

La diagnosi della sindrome dell’occhio secco si basa sull’attenta anamnesi, ovvero la raccolta dei sintomi, delle concomitanti patologie e delle abitudini lavorative e farmacologiche del paziente.

Oltre alla visita oculistica standard, si effettuano esami semplici, come il test di Schirmer (figura 3), che misura l’imbibizione di una striscia di carta graduata posizionata a contatto con la congiuntiva, con e senza l’uso di colliri anestetici. I valori normali, a 5 minuti, sono di almeno 10-15 mm.
La colorazione del film lacrimale con fluoresceina consente il BUT (Break-Up-Time) test, misura del tempo di durata dell’integrità del film lacrimale, prima cioè della sua rottura, quando l’occhio rimane ‘spalancato’ senza ammiccare. Normalmente, la lacrima rimane uniformemente distribuita per più di 10 secondi.

Diagnosi occhio secco: test di Schirmer

Figura 3. Test di Schirmer

La colorazione degli strati superficiali (epiteliali) permette inoltre la valutazione delle complicanze dell’occhio secco, ovvero i danni lievi, moderati o severi alla superficie della cornea e della congiuntiva (figura 4). Oltre alla fluoresceina, si utilizzano spesso altri coloranti come il rosa bengala e il verde lissamina, con cui si testa anche il turn-over (clearance) lacrimale.

Esame occhio secco: luce di Wood

Figura 4. L’esame in luce di Wood, dopo applicazione di fluoresceina, evidenzia i diversi gradi di danno alla superficie corneale

Lo spessore corneale centrale (pachimetria) è tipicamente ridotto per l’iperosmolarità delle lacrime. Test più sofisticati, e costosi, si effettuano con la microscopia confocale, la visualizzazione con il TearScope (Figura 5), l’analisi citologica ad impressione della congiuntiva, la misura dell’osmolarità, delle IgA e degli enzimi (lisozima, lattoferrina…).

TearScope per analisi occhio secco

Figura 5. Le immagini del film lacrimale con il Tearscope

La biopsia della ghiandola lacrimale e di quelle salivari, alla ricerca delle alterazioni istologiche (metaplasia squamosa delle cellule mucipare e infiltrazione linfocitaria) sono raramente effettuate, così come altri test (la termografia e l’evaporimetria).

L’occhio secco è una patologia cronica, che richiede da parte del paziente la consapevolezza di dover affrontare periodi di remissione alternati a riesacerbazione, la volontà di attiva collaborazione con il proprio oculista e la perseveranza nel seguire scrupolosamente le consegne, poiché non esiste una sola terapia efficace e “magica”.

Norme igienico-ambientali e rimedi per occhio secco

Taluni semplici accorgimenti possono risultare molto utili nella gestione della sintomatologia, come il ‘ricordarsi’ di ammiccare con frequenza e di mantenere l’organismo idratato (bevendo almeno due litri di acqua al giorno), evitare gli ambienti a rischio (sole, vento, polvere), utilizzare depuratori e umidificatori dell’aria domestica, limitare l’utilizzo dei climatizzatori e dei ventilatori d’estate e del riscaldamento invernale, indossare occhiali isolanti con protezione laterale, bendarsi gli occhi durante il sonno nei casi in cui le palpebre non chiudono completamente e non strofinarsi gli occhi.

Viene riconsiderata la possibilità di ricorrere a particolari lenti a contatto a bassa idrofilia, il cui modesto contenuto di acqua non risente delle variazioni legate alla disidratazione della superficie oculare.

Storicamente, i massaggi dopo applicazione di impacchi caldi e i sostituti lacrimali rappresentano il primo e più diffuso approccio terapeutico, finalizzato a favorire il flusso della componente grassa e al ripristino di un normale quantitativo di fluido lacrimale, anche se la loro composizione qualitativa non può che essere lontana da quella fisiologica.

E’ difficile consigliare un prodotto tra la molteplicità delle formulazioni presenti in commercio, dai colliri di lacrime artificiali, ai gel, alle pomate oleose, agli inserti a rilascio prolungato, tutte autoprescrivibili. Le regole più moderne consigliano lacrime artificiali prive di conservanti e ipotoniche, da somministrare con posologia variabile da 3 a 20 volte, di giorno, combinate a prodotti lubrificanti per la notte. I presidi più spessi e viscosi durano più a lungo ma possono comportare velature del visus insopportabili.

Assolutamente da evitare i colliri vasocostrittori (tipo collirio Alfa, Stilla, Tetramil…) che sbiancano l’occhio ma tendono a peggiorare la condizione se utilizzati in maniera cronica.

Il Restasis (emulsione oftalmica di ciclosporina 0,05%) è un farmaco immunomodulatore, che produce un effetto antinfiammatorio locale e un riassetto dell’equilibrio del sistema. E’ costoso e difficile da reperire (non ancora commercializzato in Italia, si trova in Svizzera e a Città del Vaticano, può essere prodotto in maniera estemporanea, cosiddetta galenica), brucia a volte in maniera insopportabile e richiede spesso mesi di terapia ma è l’unico farmaco che si è dimostrato efficace nell’aumentare la produzione basale di lacrime e migliorare i sintomi da occhio secco. Non ha altri effetti collaterali. La posologia è di 1-2 gocce ogni 12 ore.

Il siero autologo (plasma centrifugato e pipettato, diluito 1:5 con soluzione salina bilanciata) è assai efficace, soprattutto nelle forme gravi, anche se il paziente è in genere un po’ reticente a ricorrervi, a causa di qualche vecchio pregiudizio.

L’utilizzo di terapie orali, con antibiotici a basso dosaggio come la tetraciclina e la doxiciclina, associati in genere a pomate di eritromicina e bacitracina, si è mostrata utile in stati in cui la componente lipidica è insufficiente e si ha una spiccata tendenza all’evaporazione  lacrimale. Tale stato è frequentemente associato a blefariti ricorrenti (infiammazione del margine palpebrale) per i quali alla terapia lubrificante si associa una corretta igiene palpebrale e l’uso di compresse calde, detersioni con baby shampoo e massaggio palpebrale.

Sostanze della famiglia della pilocarpina hanno mostrato di stimolare la secrezione ghiandolare. L’integrazione orale di prodotti multi-vitaminici antiossidanti e di  acidi grassi omega-3 sembra contribuire alla stabilizzazione del film lacrimale.

Nel futuro prossimo, infine, saranno verosimilmente disponibili terapie con farmaci innovativi come gli ormoni androgeni in collirio, gli antagonisti delle citochine e gli agonisti del recettore P2Y2 (diquafosol).

La chiusura dei puntini lacrimali riduce il drenaggio e aumenta il tempo di contatto della lacrima, sia naturale che artificiale, con la superficie oculare. Si effettua in maniera reversibile con i punctum-plug, piccoli tappi di silicone che occludono i puntini lacrimali (Figura 6).

Occhio secco rimedi: occlusione dei puntini lacrimali

Figura 6. Occlusione dei puntini lacrimali con tappini di silicone (punctum plug)

Luce pulsata e occhio secco: una nuova cura

Il trattamento a luce pulsata per occhio secco o IRPL (Intense Regulated Pulsed Light) è un nuovo e innovativo sistema per la cura di questa patologia oculare.

Questo intervento non invasivo utilizza un dispositivo progettato per ripristinare una corretta funzione del film lacrimale tramite, appunto, un’intensa luce pulsata. Dura pochi minuti, non causa disagi al paziente e dà benefici già dalla prima seduta.

Questo avanzato dispositivo è molto costoso e si trova solo in alcune cliniche specializzate, come il nostro centro oculistico di Milano.

La chirurgia per l’occhio secco

Se si escludono le vecchie chiusure permanenti dei canalini mediante diatermocoagulazione o la sutura dei bordi palpebrali laterali (tarsorrafia) e l’impianto di un pesino in oro nei casi in cui l’occhio non chiude bene per cause paralitiche (ad esempio il lagoftalmo da paresi del nervo faciale), le procedure chirurgiche trovano spazi esclusivi soltanto nella gestione delle gravi complicanze dell’occhio secco (ad esempio il trapianto corneale nel caso di perforazione) che per fortuna rappresentano un’evenienza assai rara.

La maggior parte delle persone affette da occhio secco non devono temere altro che la fastidiosa sintomatologia.

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Domande Frequenti

Come scegliere lo specialista?

Nella sessione “equipe medica” trova l’elenco dei nostri oculisti, con il proprio campo di competenza specifica. In ogni caso, una prima visita oculistica generica può essere effettuata da uno qualsiasi dei nostri specialisti; consideri quindi anche la disponibilità, i giorni ed orari di visita a lei più congeniali.

A che età è utile fare la prima visita ai bambini?

L’età giusta è tra i 3 e i 4 anni. Oggi abbiamo a disposizione strumenti in grado di rilevare difetti di refrazione in modo oggettivo, anche prima dell’età scolare, quando il bimbo sarà in grado di collaborare e dare risposte soggettive utili a identificare la giusta refrazione. Se i genitori, o i famigliari stretti del […]

Quanto dura l’effetto delle gocce per cicloplegia (dilatazione pupilla)?

L’effetto delle gocce ha una durata diversa a seconda del collirio impiegato, della reattività individuale, dell’età e del difetto visivo (da un minimo di 3-4 ore, ad un massimo, in rari casi, di 24-48 ore).

Viene controllato il fondo dell’occhio?

Si, il fondo dell’occhio viene sempre controllato perché alcuni problemi retinici sono asintomatici (assottigliamento o fori della retina) e diagnosticabili solo dal medico oculista attraverso l’esplorazione del fundus.

In cosa consiste la visita oculistica e quanto dura?

La visita prevede una fase preliminare in cui personale specializzato (ortottisti, optometristi) raccoglie dati e informazioni con strumenti dedicati, utili al medico oculista per la valutazione conclusiva. La tempistica della visita completa non è assolutamente programmabile in maniera standardizzata e può durare anche un paio d’ore, soprattutto per valutazioni chirurgiche, ove a seconda della patologia, […]

Viene sempre misurata la pressione dell’occhio durante la visita?

La pressione intraoculare viene misurata a tutti i pazienti sottoposti a visita oculistica, mediante il tonometro a soffio o il tonometro ad applanazione. (Quest’ultimo utilizzato in pazienti con predisposizione o affetti da glaucoma o in fase di terapie cortisoniche locali).

Può essere pericoloso utilizzare le gocce per la dilatazione della pupilla in caso di gravidanza o allattamento?

In generale i colliri che si utilizzano per dilatare la pupilla sono topici, ma potrebbero entrare in circolo e raggiungere anche il feto. Di solito dopo la 20 esima settimana di gestazione non ci sono rischi per il feto, ma ogni singolo caso viene sempre valutato dall’oculista prima di somministrare qualsiasi tipo di collirio o […]

È importante togliere le lenti a contatto prima della visita?

L’azione delle lenti a contatto può alterare la forma della cornea, variandone i parametri e di conseguenza la refrazione del paziente, in maniera più o meno incisiva a seconda del tipo di lenti (morbide, rigide o semirigide).  In base alla motivazione per cui viene richiesta la visita oculistica viene indicato la sospensione di circa 2-3 […]

È sempre necessaria la dilatazione della pupilla durante la visita?

La dilatazione farmacologica della pupilla serve per controllare in maniera più accurata la parte periferica della retina dell’occhio. Da tenere presente che un esame del fondo dell’occhio senza dilatazione è sempre considerato parziale e non completo. Ad oggi esistono apparecchiature (OPTOS) in grado di fotografare il fondo dell’occhio in maniera accurata e senza dilatare farmacologicamente […]

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