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Ptosi palpebrale

Che cos’è la ptosi palpebrale?

La ptosi palpebrale o blefaroptosi, è l’abbassamento della palpebra superiore oltre il livello fisiologico (Figura 1), detta anche palpebra cadente.

Le conseguenze della ptosi palpebrale sono prevalentemente estetiche: disturba l’aspetto sonnolento, con asimmetria del viso più o meno pronunciata, gli atteggiamenti compensatori del sopracciglio inarcato in alto, la testa proiettata all’indietro e il mento in su anche se, talora, un senso opprimente di “peso” e disturbi più o meno accentuati del campo visivo superiore e laterale aggiungono motivazioni funzionali al ricorso alla soluzione chirurgica.

Nei soggetti attempati va tenuta distinta, anche se spesso vi è associata, dalla dermatocalasis (Figura 1c), l’eccesso di cute e grasso orbitario che circondano l’occhio, dall’enoftalmo (bulbo eccessivamente infossato nell’orbita).

Le cause della ptosi palpebrale

Le cause della ptosi palpebrale, o palpebre cadenti, sono da ricercarsi in diversi fattori:

  • congeniti o acquisiti, questi ultimi di natura neurologica (come la miastenia gravis e la paralisi del 3° nervo oculomotore comune)
  • involutivo-senile
  • irritativo-meccanica (come i traumi e la sindrome di Horner nei tumori dell’apice polmonare)
  • miogena (legati alla deiscenza del muscolo elevatore della palpebra superiore, deputato alla sua stabilizzazione, miopatia mitocondriale)
  • iatrogena, legata cioè all’abuso cronico di lenti a contatto o a terapie con preparati cortisonici

 

Ptosi palpebrale

Figura 1. Ptosi palpebrale acquisita (a): l’aspetto esteticamente asimmetrico dipende dal margine della palpebra superiore destra, che copre per 4-5 millimetri la parte colorata dell’occhio. A sinistra, è normalmente sui 2 millimetri. Dermatocalasis (eccesso di cute) bilaterale (b), più pronunciato a sinistra dove interferisce con la vista, nascondendo le ciglia e coinvolgendo la metà superiore della pupilla.

L’entità della ptosi palpebrale va misurata con un righello millimetrato, in paragone con la parte non colpita e dopo aver annullato i compensi, ossia raddrizzando la testa, facendo guardar dritto davanti (posizione primaria) e bloccando con il pollice sopracciglio e muscolo frontale. Nel soggetto normale, il margine palpebrale superiore copre simmetricamente la giunzione tra bianco dell’occhio e iride (limbus) per 1-2 millimetri. Nella ptosi palpebrale, le differenze tra le due rime palpebrali vanno da lievi (1-2 mm) a maggiori (superiori a 4 mm).

L’eventuale assenza della fisiologica piega palpebrale (il solco in cui la pelle si introflette quando gli occhi si aprono, normalmente a circa 1 centimetro dal bordo palpebrale) indica la disinserzione dell’aponeurosi (parte fibrosa tendinea) dell’elevatore su una porzione muscolare inalterata, che va ricompattata chirurgicamente.

Intervento chirurgico per ptosi palpebrale

Al di fuori di rimedi artigianali per a ptosi palpebrale, come gli occhiali “stampella”, dotati cioè di grucce appiccicate agli anelli per tenere sollevata la palpebra superiore, la chirurgia rappresenta infatti la soluzione più praticata.

Per impostare un’idonea strategia operatoria, oltre alla valutazione delle cause, è fondamentale misurare l’escursione del muscolo elevatore (normalmente tra i 12 e i 15 mm, viene ritenuta “buona” intorno agli 8 mm, scarsa o nulla sotto i 4 mm) facendo guardare in basso e in alto a muscolo frontale bloccato ed effettuare un esame completo della motilità oculare.

La valutazione ortottica e il bilancio sensoriale sono imperativi nei bambini (ptosi congenite), in cui l’intervento può rendersi necessario per evitare un difetto di sviluppo della visione, l’occhio pigro ma soprattutto per prevenire alterazioni di sviluppo della colonna vertebrale secondarie alla posizione viziata del capo e nei casi di caduta non isolata, bensì associata a deficit vari della motilità oculare, paralisi del 3° nervo cranico, collegamenti aberranti dell’innervazione del trigemino (sindrome di Marcus Gunn, la palpebra si retrae aprendo la bocca), malformazioni del viso et cetera.

Come si svolge l’intervento per la ptosi palpebrale

Le forme minori di ptosi palpebrale, con funzione dell’elevatore mantenuta, sono gestibili con approcci minimamente invasivi, che limitano la resezione alla congiuntiva e al muscolo di Muller (test alla fenilefrina positivo). Nella maggior parte dei casi, di entità moderata, si ricorre alla strategia classica, la quale prevede di rinforzare, accorciandolo, il ventre del muscolo elevatore, ricompattando l’inserzione del sistema tendineo di comando (l’aponeurosi) sul tarso. In anestesia locale, attraverso il setto, il muscolo orbicolare e logge di grasso orbitario che prolassa, si accede all’inser­zione tarsale dell’aponeurosi dell’elevatore. Ogni deiscenza-disinserzione va riagganciata al tarso con punti.

L’irrobustimento dell’elevatore si ottiene ripiegando la parte muscolare su se stessa con suture strette (plicatura) o tagliandone una porzione (resezione). Siccome l’aponeurosi va suturata nel punto più alto dell’apertura palpebrale, il paziente sveglio e collaborante (quindi in anestesia locale), aiuta molto la precisione e la simmetria del risultato, che può essere direttamente verificato e aggiustato (Figura 2). E’ sempre consigliabile una leggera ipercorrezione, che provoca un’inversione dell’asimmetria preoperatoria transitoria (nei primi uno-due mesi la palpebra appare più sollevata e poi “molla”, ritrovando la giusta altezza con la reinnervazione dell’orbicolare e il rilassamento delle suture), di cui va avvisato il paziente.

Post operazione ptosi palpebrale

Figura 2. Aspetto postoperatorio del paziente illustrato in Figura 1a. E’ evidente il ripristino della simmetria di altezza dei bordi palpebrali superiori.

Correzione della ptosi congenita e della ptosi di eziologia neurogena

Nelle ptosi congenite s’interviene intorno ai 3-4 anni, a meno che l’entità non comporti un rischio di ambliopia e imponga di agire entro l’anno di età. In questi casi bisogna chiarire ai genitori che è impossibile ottenere la perfetta simmetria estetica e funzionale tra le due palpebre, per bravo che sia il chirurgo. La scarsa attività del muscolo elevatore richiede quasi sempre di sospenderlo al frontale con una bandelletta di materiale biologico autologo (prelevata cioè dalla fascia lata o dalla fascia temporale del medesimo paziente) o sintetico (silicone o prolene). In basso, questa viene fissata al bordo superiore del tarso, fatta scorrere sotto il sopracciglio e ancorata in alto e in profondità, al muscolo frontale. Per riformare la piega del solco orbitale superiore, si danno punti di sutura che includono, per provocarne l’aderenza, la pelle e l’inserzione dell’aponeurosi, evitando però il muscolo orbicolare.

Le ptosi di eziologia neurogena e traumatica consigliano un’attesa di almeno 6 mesi. Spesso sono da effettuare in seguito ad altre chirurgie sui muscoli oculomotori (miopessia del muscolo retto superiore o degli obliqui).

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Domande Frequenti

È sempre necessaria la dilatazione della pupilla durante la visita?

La dilatazione farmacologica della pupilla serve per controllare in maniera più accurata la parte periferica della retina dell’occhio. Da tenere presente che un esame del fondo dell’occhio senza dilatazione è sempre considerato parziale e non completo. Ad oggi esistono apparecchiature (OPTOS) in grado di fotografare il fondo dell’occhio in maniera accurata e senza dilatare farmacologicamente […]

Posso guidare dopo la visita?

La dilatazione farmacologica della pupilla crea disagi come fotofobia e difficoltà nella messa a fuoco degli oggetti sia da lontano che da vicino. Pertanto si consiglia di evitare la guida dopo la visita.

Quanto dura l’effetto delle gocce per cicloplegia (dilatazione pupilla)?

L’effetto delle gocce ha una durata diversa a seconda del collirio impiegato, della reattività individuale, dell’età e del difetto visivo (da un minimo di 3-4 ore, ad un massimo, in rari casi, di 24-48 ore).

Viene sempre misurata la pressione dell’occhio durante la visita?

La pressione intraoculare viene misurata a tutti i pazienti sottoposti a visita oculistica, mediante il tonometro a soffio o il tonometro ad applanazione. (Quest’ultimo utilizzato in pazienti con predisposizione o affetti da glaucoma o in fase di terapie cortisoniche locali).

È importante togliere le lenti a contatto prima della visita?

L’azione delle lenti a contatto può alterare la forma della cornea, variandone i parametri e di conseguenza la refrazione del paziente, in maniera più o meno incisiva a seconda del tipo di lenti (morbide, rigide o semirigide).  In base alla motivazione per cui viene richiesta la visita oculistica viene indicato la sospensione di circa 2-3 […]

In cosa consiste la visita oculistica e quanto dura?

La visita prevede una fase preliminare in cui personale specializzato (ortottisti, optometristi) raccoglie dati e informazioni con strumenti dedicati, utili al medico oculista per la valutazione conclusiva. La tempistica della visita completa non è assolutamente programmabile in maniera standardizzata e può durare anche un paio d’ore, soprattutto per valutazioni chirurgiche, ove a seconda della patologia, […]

Come scegliere lo specialista?

Nella sessione “equipe medica” trova l’elenco dei nostri oculisti, con il proprio campo di competenza specifica. In ogni caso, una prima visita oculistica generica può essere effettuata da uno qualsiasi dei nostri specialisti; consideri quindi anche la disponibilità, i giorni ed orari di visita a lei più congeniali.

Può essere pericoloso utilizzare le gocce per la dilatazione della pupilla in caso di gravidanza o allattamento?

In generale i colliri che si utilizzano per dilatare la pupilla sono topici, ma potrebbero entrare in circolo e raggiungere anche il feto. Di solito dopo la 20 esima settimana di gestazione non ci sono rischi per il feto, ma ogni singolo caso viene sempre valutato dall’oculista prima di somministrare qualsiasi tipo di collirio o […]

Viene controllato il fondo dell’occhio?

Si, il fondo dell’occhio viene sempre controllato perché alcuni problemi retinici sono asintomatici (assottigliamento o fori della retina) e diagnosticabili solo dal medico oculista attraverso l’esplorazione del fundus.

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