La correzione chirurgica dei difetti visivi può avvenire in tre modi:

1. modificando la forma della cornea (chirurgia cherato-rifrattiva);
2. aggiungendo una lente intraoculare torica tra la cornea e il cristallino, davanti o dietro l’iride e senza rimuovere il cristallino.
3. sostituendo il cristallino con una lente intraoculare torica;

La chirurgia cherato-rifrattiva

L’applicazione dell’energia laser può essere effettuata alla superficie della cornea oppure all’interno dello stroma, previa un’azione di taglio di un lembo di tessuto per accedervi.

• Le procedure di superficie si distinguono per il modo di rimozione dell’epitelio, lo strato di cellule che riveste la superficie corneale. Nella tecnica originaria (la PRK, Photo Refractive Keratectomy), il chirurgo disepitelizza la cornea con una spatolina metallica o uno spazzolino rotante, oppure direttamente con il laser (PRK transepiteliale).    Nella LASEK (LAser Sub Epithelial Keratomileusis), l’epitelio viene ‘alcolizzato’, ovvero esposto all’effetto di una soluzione alcolica al 20% mantenuta a contatto per circa 20 secondi. Nell’Epi-LASIK uno strumento simile al microcheratomo trova il clivaggio e separa meccanicamente l’epitelio dagli strati sottostanti. In queste due ultime varianti tecniche, si forma un lembo di epitelio che viene salvato e riposizionato sul letto dell’ablazione alla fine dell’intervento, con lo scopo di limitare la stimolazione dolorosa, accelerare i tempi di guarigione e ridurre le complicanze tardive.
• Nella fotocheratectomia intrastromale (la LASIK, LASer In Situ Keratomileusis), l’azione del laser è fatta precedere dalla creazione di un lembo (pari a circa un terzo dello spessore corneale), che rimane attaccato al margine corneale mediante una cerniera. Questo viene sollevato, con esposizione del letto stromale profondo, che riceve il trattamento, quindi viene riposizionato nella sede originaria. Il taglio può essere eseguito con strumento meccanico automatizzato a lama oscillante, detto microcheratomo, oppure con un laser ad effetto fotomeccanico (il laser a femtosecondi), mentre un anello, connesso ad un sistema di suzione da parte di una pompa pneumatica, tiene l’occhio sotto pressione. I vantaggi della LASIK risiedono nella ridotta reazione oculare, che minimizza il fastidio post-operatorio e le complicanze connesse a una risposta cicatriziale sfavorevole, consentendo un recupero apparentemente ‘magico’.

Anzi che standardizzata su un modello teorico, le strumentazioni più recenti sono inoltre in grado di effettuare i trattamenti in maniera personalizzata (‘customizzata’), offrendo la chance di correggere, oltre agli aspetti quantitativi del difetto (le diottrie), quelli qualitativi, legati alle modificazioni di forma, regolarità e profilo inevitabilmente indotte dalla stessa procedura oppure presenti in ogni singolo occhio prima della chirurgia.

I vantaggi consistono in una minor incidenza di effetti collaterali (quali la percezione di aloni, riverberi, abbagliamenti alla guida notturna, oppure d’immagini fantasma o sdoppiate, con affaticamento all’applicazione al videoterminale…) e nella possibilità di ritrattare con successo situazioni cliniche complesse come gli esiti cicatriziali di precedenti chirurgie corneali complicate, siano esse a scopo rifrattivo o terapeutico (compreso i trapianti di cornea), oppure le conseguenze di eventi infettivi-traumatici.

L’inserimento di una Lente Intraoculare – IOL Fachica

L’inserimento di una Lente Intraoculare – IOL Fachica (cioè senza estrazione di cristallino, dal greco facos: lenticchia) è indicata nei casi in cui la chirurgia corneale non è praticabile con risultati soddisfacenti oppure è considerata rischiosa per la presenza di peculiarità anatomiche o di patologie corneali in atto o sospette.

Le caratteristiche della lente (diametro e potere) sono progettate e realizzate in maniera personalizzata, sulla base di precisi esami pre-operatori che misurano le dimensioni e gli spazi interni dell’occhio, oltre all’entità del difetto visivo. Essa può essere collocata in tre sedi anatomiche differenti:

1. in camera anteriore (ovvero davanti alla pupilla), nell’angolo irido-corneale;
2. in camera anteriore, “pinzata” all’iride periferica;
3. in camera posteriore (dietro alla pupilla), tra iride e cristallino.

In anestesia topica, ottenuta cioè con la sola instillazione di colliri, l’introduzione chirurgica avviene attraverso una piccola incisione autochiudente, che non necessita di punti di sutura.

I vantaggi delle IOL fachiche sono soprattutto connessi alla eccellente qualità del risultato ottico, in genere nettamente superiore a quella ottenibile con le procedure laser, estremamente preciso anche nella correzione di difetti elevati, stabile sin dalle prime ore (non dipende dalla guarigione dell’occhio) e soprattutto, potenzialmente reversibile. In caso di necessità (complicazioni, errore di scelta della lente, insoddisfazione del risultato…), la IOL può, infatti, essere rimossa ripristinando così la precedente situazione, sia clinica sia ottico-rifrattiva, contrariamente a quanto accade con le tecniche corneali.

La sostituzione del cristallino

La sostituzione del cristallino (facoemulsificazione con impianto di IOL) è una tecnica sicura e semplice, praticata di routine, che nella stragrande maggioranza dei casi risolve brillantemente il problema rifrattivo e consente di rimuovere anche un difetto visivo collegato con le opacità del cristallino. Inoltre con l’introduzione della lente intraoculare permette la correzione sia della miopia e dell’ipermetropia anche in combinazione con l’astigmatismo tramite lenti con una superficie torica.

Si esegue in anestesia topica, ottenuta cioè con la sola instillazione di colliri e l’introduzione chirurgica avviene attraverso una piccola incisione autochiudente, che non necessita di punti di sutura.

In molti casi, il chirurgo rifrattivo può quindi valutare di ricorrere anche alla sostituzione di cristallino trasparente (CLE, Clear Lens Extraction), quando gli spazi intraoculari non sembrino sufficientemente accoglienti per una IOL fachica e la perdita della capacità accomodativa su base anagrafica consigli un impianto multifocale (quindi una lente fatta su misura che corregga in un colpo solo miopia o ipermetropia, astigmatismo e presbiopia!),

La lente multifocale che consente di liberare definitivamente dagli occhiali anche gli “over 50”, è disponibile solo dopo la rimozione del cristallino e non con il solo inserimento di una lente intraoculare fachica.

La cornea viene indagata in profondità in tutte le sue caratteristiche esplorabili, misurando lo spessore corneale (pachimetria) tramite della mappa tridimensionale, punto per punto, ottenuta da strumentazioni sofisticate come la tomografia ottica a scansione o a radiazione coerente e l’ecografia ad alta frequenza. La forma della cornea, ovvero le sue variazioni di curvatura, asimmetrie e irregolarità, sono analizzate accuratamente dai topografi corneali computerizzati, la maggior parte dei quali funziona studiando il comportamento speculare, ovvero il riflesso generato da una serie di mire luminose concentriche, della superficie corneale anteriore.

La tomografia corneale con un meccanismo di doppia rotazione di una fotocamera di Scheimpflug, riesce ad elaborare le immagini provenienti dalla superficie corneale posteriore e dalla camera anteriore, procurando, oltre alle informazioni concernenti la geometria corneale, una mappa pachimetrica corneale e una mappa di profondità della camera anteriore. Le informazioni sono processate mediante diversi algoritmi e presentati in varie modalità, la più frequente è il codice cromatico, che assegna le tinte calde (rosse) alle regioni più curve, quelle fredde (blu) alle zone piatte della superficie corneale. La loro utilità è centrale nello screening delle malattie della cornea, anche iniziali o fruste, nella diagnosi differenziale delle deformazioni reversibili indotte dalle lenti a contatto e nel follow up dei trattamenti cherato-rifrattivi.

Nei centri di eccellenza in cui sono disponibili, la microscopia confocale fornisce la visualizzazione morfologica, in vivo e ad elevato ingrandimento, dei diversi strati corneali con le loro componenti cellulari, mentre l’ecografia ad alta frequenza li misura con precisione straordinaria, consentendo di approfondire i quadri sospetti negli utilizzatori cronici di lenti a contatto o le forme fruste di cheratocono.

Le aberrazioni ottiche dell’occhio sono indagate con strumenti che studiano il comportamento in ingresso o uscita del fronte d’onda, una maniera alternativa di studiare fisicamente il percorso intraoculare dei raggi luminosi. L’aberrometria c’informa sugli aspetti complessivi ed esclusivamente ottici della qualità del sistema diottrico oculare e fornisce i dati per i trattamenti customizzati (aberrometrico).

Questa branca della chirurgia oftalmica persegue lo scopo di correggere in modo permanente i difetti visivi senza influenzare le patologie oculari eventualmente associate. Al di là dell’obiettivo assegnatole dall’immaginario collettivo (‘togliere gli occhiali’), che non può essere garantito sempre e in maniera assoluta, la chirurgia rifrattiva trova le sue applicazioni più vantaggiose nei difetti elevati, nelle differenze importanti tra un occhio e l’altro (anisometropia), nelle intolleranze ai presidi convenzionali, che generano forte disagio, a volte veri handicap, nello svolgimento delle attività quotidiane.

La compensazione dei difetti di rifrazione è stata affidata per secoli all’uso degli occhiali e, da qualche decennio, all’impiego delle lenti a contatto. Nonostante i miglioramenti tecnici, i limiti legati all’intolleranza a tali presidi, al loro impiego in particolari condizioni ambientali, attività professionali o di svago, sino al semplice desiderio psicologico di liberarsi da tale dipendenza in una società edonistica sempre più rivolta alla soluzione radicale degli inconvenienti pratici ed estetici ad essi collegati, hanno creato il ‘bisogno sociale’ della chirurgia rifrattiva (anche detta, più impropriamente, refrattiva).

La valutazione preliminare del paziente è momento essenziale, decisivo nel condizionare il successo finale della procedura. Durante la ‘visita d’idoneità alla chirurgia rifrattiva’, il chirurgo o il suo staff:

• conoscono il paziente, approfondiscono l’analisi delle aspettative e delle motivazioni, distinguendo quelle puramente estetico-psicologiche dalle specifiche esigenze di professioni o hobby (militari di carriera, pompieri, personale di volo devono possedere ottimi requisiti di acuità visiva per lontano, mentre orafi, appassionati di numismatica o filatelia in età matura gradiscono una miopizzazione funzionale);
• verificano lo stato di salute generale e dell’occhio con l’anamnesi e l’esame oculistico di routine, per escludere le controindicazioni assolute (malattie oculari in corso, quali le degenerazioni corneali come il cheratocono, la cataratta, il glaucoma, le uveiti, le infezioni recenti o croniche, le patologie neuro-retiniche…) e valutare con prudenza quelle relative (i disturbi della lacrimazione, le blefariti, gli stati infiammatori palpebrali, l’età minore, l’instabilità del difetto, la tendenza a guarire in maniera anomala con formazione di cicatrici cheloidi, le terapie farmacologiche note per interferire con i processi cicatriziali, come quelle ormonali, le malattie sistemiche come il diabete, le collagenopatie, i deficit immunitari, le situazioni parafisiologiche come la gravidanza o l’allattamento in corso).
• effettuano una serie di test specifici (vedi più avanti).
• individuano il tipo di chirurgia più adatto al singolo caso.
• forniscono una previsione realistica del risultato, presentando in maniera chiara le possibilità di ottenere il risultato desiderato, ma anche discutendo con franchezza ciò che non è possibile garantire, oltre agli eventuali rischi di complicanze ed effetti collaterali.
• ottengono verbalmente il consenso informato alla procedura, cui seguirà poi la firma di un atto formale che documenta la completezza di tale fase preliminare.

L’esame oculistico di routine per la chirurgia rifrattiva focalizza l’attenzione su:

• la conformazione dell’orbita, l’apertura della rima palpebrale, la capacità di collaborare del paziente;
• gli annessi oculari, per individuare blefariti, calazi, orzaioli, alterazioni del film lacrimale, sovente responsabili di flogosi postoperatorie e ritardi della guarigione;
• le condizioni di trasparenza del cristallino e di salute del segmento posteriore, soprattutto nelle miopie medio-elevate, statisticamente predisposte a sviluppare precocemente cataratta e lesioni degenerative della vitreo-retina. Nel caso s’identifichino situazioni in atto o di rischio accentuato, occorre dare la precedenza alle opportune misure di prevenzione e trattamento.

La misurazione obiettiva del tipo e della gradazione del difetto, ottenuta con la schiascopia, l’autorifrattometria e l’aberrometria (tecniche che studiano il percorso intraoculare di una radiazione ottica) va sottoposta al gradimento soggettivo del paziente, per misurare la rifrazione manifesta in diottrie, ovvero quella combinazione di lenti che assicura all’occhio esaminato la miglior acuità visiva corretta, espressa in decimi.

Segue l’esame ortottico e della motilità oculare, per escludere squilibri muscolari o neurologici latenti, sorgenti potenziali di fastidiose diplopie postoperatorie. La valutazione completa della visione binoculare va eseguita con particolare scrupolo nelle condizioni di anisometropia (importante differenza di rifrazione tra i due occhi) dopo l’applicazione di lenti a contatto, che meglio simulano il risultato che si otterrà dopo l’intervento rifrattivo.

In tutti i candidati, in particolare nei giovani, in cui la componente accomodativa a carico del cristallino è particolarmente vivace, occorre ripetere le stesse misurazioni dopo aver bloccato, con l’uso di colliri, l’attività del muscolo ciliare (rifrazione in cicloplegia).