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Miopia

La miopia è un difetto visivo che provoca una visione sfuocata degli oggetti lontani. A causa di una errata conformazione dell’occhio e più precisamente di una lunghezza del bulbo oculare più elevata del normale, i raggi di luce che provengono dall’esterno, dopo aver attraversato la pupilla, formano un’immagine a fuoco, non esattamente sulla retina, ma in un punto più avanzato.

Il miope vede in modo nitido solo gli oggetti vicini, mentre l’immagine proveniente dagli oggetti lontani è tanto più sfuocata quanto più elevato è il valore diottrico del difetto. La miopia può aumentare soprattutto nell’età dello sviluppo.

(La lunghezza eccessiva del bulbo oculare, nel caso del miope elevato, può creare forti tensioni alla retina, che “tirata” troppo, con il tempo e in seguito a traumi può lacerarsi in uno o più punti e a volte staccarsi. Per questo motivo le persone con miopia elevata dovrebbero effettuare spesso controlli dall’oculista).

Figura 1 – Schema Miopia

La visita oculistica di routine permette di valutare la presenza dei difetti visivi e in particolare la misurazione obiettiva del tipo e della gradazione del difetto, ottenuta con la schiascopia, l’autorifrattometria, l’aberrometria e la topografia corneale poi sottoposta al gradimento soggettivo del paziente, per assicurare quella combinazione di lenti che permetta la migliore acuità visiva, espressa in decimi.

Nei giovani, in cui la componente accomodativa a carico del cristallino è particolarmente vivace, occorre ripetere le stesse misurazioni dopo aver bloccato, con l’uso di colliri, l’attività del muscolo ciliare (rifrazione in cicloplegia).

La cornea viene indagata in profondità in tutte le sue caratteristiche esplorabili, misurando lo spessore corneale (pachimetria) tramite della mappa tridimensionale, punto per punto, ottenuta da strumentazioni sofisticate come la tomografia ottica a scansione o a radiazione coerente e l’ecografia ad alta frequenza. La forma della cornea, ovvero le sue variazioni di curvatura, asimmetrie e irregolarità, sono analizzate accuratamente dai topografi corneali computerizzati, la maggior parte dei quali funziona studiando il comportamento speculare, ovvero il riflesso generato da una serie di mire luminose concentriche, della superficie corneale anteriore.

La tomografia corneale con un meccanismo di doppia rotazione di una fotocamera di Scheimpflug, riesce ad elaborare le immagini provenienti dalla superficie corneale posteriore e dalla camera anteriore, procurando, oltre alle informazioni concernenti la geometria corneale, una mappa pachimetrica corneale e una mappa di profondità della camera anteriore.

Le informazioni sono processate mediante diversi algoritmi e presentati in varie modalità, la più frequente è il codice cromatico, che assegna le tinte calde (rosse) alle regioni più curve, quelle fredde (blu) alle zone piatte della superficie corneale. La loro utilità è centrale nello screening delle malattie della cornea, anche iniziali o fruste, nella diagnosi differenziale delle deformazioni reversibili indotte dalle lenti a contatto e nel follow up dei trattamenti cherato-rifrattivi.

Nei centri di eccellenza in cui sono disponibili, la microscopia confocale fornisce la visualizzazione morfologica, in vivo e ad elevato ingrandimento, dei diversi strati corneali con le loro componenti cellulari, mentre l’ecografia ad alta frequenza li misura con precisione straordinaria, consentendo di approfondire i quadri sospetti negli utilizzatori cronici di lenti a contatto o le forme fruste di cheratocono.

Le aberrazioni ottiche dell’occhio sono indagate con strumenti che studiano il comportamento in ingresso o uscita del fronte d’onda, una maniera alternativa di studiare fisicamente il percorso intraoculare dei raggi luminosi. L’aberrometria c’informa sugli aspetti complessivi ed esclusivamente ottici della qualità del sistema diottrico oculare e fornisce i dati per i trattamenti customizzati (aberrometrico).

La compensazione dei difetti di rifrazione è stata affidata per secoli all’uso degli occhiali e, da qualche decennio, all’impiego delle lenti a contatto. Nonostante i miglioramenti tecnici, i limiti legati all’intolleranza a tali presidi, al loro impiego in particolari condizioni ambientali, attività professionali o di svago, sino al semplice desiderio psicologico di liberarsi da tale dipendenza in una società edonistica sempre più rivolta alla soluzione radicale degli inconvenienti pratici ed estetici ad essi collegati, hanno creato il ‘bisogno sociale’ della chirurgia rifrattiva (anche detta, più impropriamente, refrattiva).

Questa branca della chirurgia oftalmica persegue lo scopo di correggere in modo permanente i difetti visivi senza influenzare le patologie oculari eventualmente associate. Al di là dell’obiettivo assegnatole dall’immaginario collettivo (‘togliere gli occhiali’), che non può essere garantito sempre e in maniera assoluta, la chirurgia rifrattiva trova le sue applicazioni più vantaggiose nei difetti elevati, nelle differenze importanti tra un occhio e l’altro (anisometropia), nelle intolleranze ai presidi convenzionali, che generano forte disagio, a volte veri handicap, nello svolgimento delle attività quotidiane.

Per i pazienti adolescenti, non ancora candidati alla correzione chirurgica del difetto, si consiglia l’ortocheratologia (utilizzo di lenti a contatto notturne).

ORTOCHERATOLOGIA

L’ortocheratologia (Ortho-K) è una tecnica di compensazione temporanea di un difetto visivo (miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia) mediante l’applicazione programmata di speciali lenti a contatto, indossate di notte.

Mentre le lenti a contatto tradizionali sono disegnate in modo da interferire il meno possibile con l’anatomia oculare, le lenti per Ortho-K sono progettate su misura per ogni singolo occhio, allo scopo di modificare ad arte, in maniera controllata, il profilo ottico degli strati superficiali della cornea, dotati di un certo grado di plasticità. In maniera analoga a quanto si verifica in maniera definitiva dopo la chirurgia con laser ad eccimeri, la variazione di forma indotta corregge l’errore rifrattivo: nel caso della miopia, un appiattimento centrale con incurvamento periferico, mentre l’opposto accade nella correzione dell’ipermetropia, con un incurvamento centrale e un appiattimento periferico (Figura 1).

Figura 1. Il modello topografico mostra il meccanismo di funzionamento dell’ortocheratologia. Lo spostamento dinamico degli strati superficiali della cornea (epitelio), indotto in maniera transitoria dalla lente, ne rimodella il profilo (a, prima dell’applicazione), appiattendolo in maniera programmata al centro e incurvandolo in media periferia (b, c, tre settimane dopo Ortho-K miopica). Viceversa, l’applicazione ipermetropica (d, e), incurva il centro appiattendo la periferia.

La lente indossata consente una visione da buona a ottima e può essere tenuta durante il giorno, esattamente come se si trattasse di una lente a contatto gas-permeabile convenzionale. Togliendola, già dopo i primi 60 minuti d’uso si riscontra un significativo miglioramento dell’acuità visiva naturale.

In genere le lenti vengono portate durante il sonno e tolte al risveglio, limitando il discomfort provocato da una lente semi-rigida, grazie all’assenza dell’ammiccamento palpebrale e di eliminare le componenti ambientali (polvere, vento, aria condizionata, attività sportive) frequenti cause d’intolleranza alle lenti durante il giorno.

Una volta rimossa la lente, la cornea mantiene la variazione di profilo ottico per un certo numero di ore (in genere 12-14 ore, più raramente l’effetto dura più di un giorno), in cui si vede bene (10/10) a occhio nudo. L’effetto correttivo, nei primi giorni, tende a svanire dopo qualche ora e si stabilizza nell’arco di 7-10 giorni, sino a coprire tutto l’arco della giornata.

I limiti della procedura sono, per ora, quelli approvati dalla Food and Drug Administration (FDA), organismo di vigilanza sui prodotti di carattere sanitario che sono commercializzati negli Stati Uniti, il cui rigore è riconosciuto in tutto il mondo. Nel giugno 2002, l’FDA ha approvato l’Ortho-K notturna (la cosiddetta Corneal Refractive Therapy) per la riduzione temporanea della miopia fino a 6 diottrie, in occhi con astigmatismo non superiore a 1.75 D, senza limitazioni di età. Nella nostra esperienza, i candidati migliori sono i giovani di età compresa tra i 6 e i 18 anni, ma come sopra citato non esistono limiti di età.

L’Ortho-K è un trattamento transitorio e rapidamente reversibile della miopia, che permette significativi cambiamenti di stile di vita ai portatori di difetti visivi che non intendono sottoporsi alle pratiche di chirurgia rifrattiva oppure che non presentano le condizioni di idoneità anatomo-clinica (ad esempio miopi giovani in fase evolutiva, cornee in cui si sospetta una patologia ectatica come ad esempio il cheratocono).

Tutti i numerosi tentativi di combattere l’inesorabile progressione della miopia in età evolutiva, come gli occhiali bifocali, multifocali o sottocorretti, il blocco dell’accomodazione con dilatazione pupillare mediante colliri, come l’atropina o la pirenzepina, oppure ancora le metodiche di rieducazione strumentale come l’Accomotrac, sono falliti più o meno miseramente.

Analogamente a quanto si osserva negli utilizzatori di lenti a contatto gas-permeabili a uso diurno, l’Ortho-K è invece efficace nel rallentare l’evoluzione dei valori diottrici nel giovane miope. Sembra infatti che la progressione della miopia sia determinata dallo sfocamento ipermetropico dell’immagine formata a livello della retina periferica, con produzione di segnali ormonali capaci di allungare il bulbo.

La lente per ortho-k interverrebbe a questo livello, ripristinando l’equilibrio focale a livello retinico e una crescita della lunghezza assiale armonica con le variazioni di curvatura della componente diottrica (cornea e cristallino), fondamentale per lo sviluppo di una visione normale (emmetropizzazione). Benché riportata in letteratura da più di 40 anni, l’Ortho-K è sempre stata poco accettata dalla comunità scientifica internazionale, a causa di un controverso rapporto rischi-benefici. La ‘vecchia’ ortocheratologia riportava, infatti, risultati modesti (correggeva poche diottrie, soltanto di miopia) e discontinui (provocava sovente astigmatismo irregolare, per quanto reversibile), costi elevati (tempi lunghi e necessità di sostituire numerose lenti) e numerosi dubbi sulla sicurezza della procedura, che molti temevano interferire con lo stato di salute delle cellule corneali, i cheratociti.

Le ragioni di tali performance negative sono oggi ben comprensibili: le prime lenti per Ortho-K infatti, erano disegnate per appiattire, attraverso un processo di progressiva compressione delle regioni corneali centrali, ovvero erano realizzate con curve periferiche più piatte di quelle corneali. Come una qualunque lente a contatto troppo piatta, esse presentavano un esclusivo appoggio centrale e una mobilità eccessiva, con conseguente rischio di alterazioni epiteliali, decentramenti, distorsione della superficie corneale (warpage), induzione di astigmatismo e aberrazioni corneali (Figura 2).

Figura 2. L’evoluzione delle geometrie delle lenti per Ortho-K è ben rappresentata dall’analisi dei ‘quadri fluoresceinici’, ovvero le immagini del rapporto tra lenti e cornea ottenute mediante la colorazione del film lacrimale con una sostanza fluorescente.

Le condizioni operative dell’Ortho-K moderna non sono neanche paragonabili all’epoca pionieristica, grazie allo sviluppo di materiali (polimeri a base di fluoro a elevata permeabilità per l’ossigeno e resistenza alla formazione di depositi) e geometrie (multicurve a geometria inversa) innovativi, alla disponibilità di moderne metodiche applicative e tecniche costruttive, oltre che al miglioramento delle conoscenze e delle tecniche strumentali per l’esame della cornea.

Tale ‘cultura’ consente di selezionare con attenzione i candidati, escludendo le situazioni a rischio di complicanze (le stesse che controindicano l’uso delle lenti a contatto come ad esempio l’insufficiente funzione lacrimale). Nata negli USA, sviluppatasi in prevalenza nei paesi anglosassoni, l’Ortho-K si sta recentemente diffondendo nel mondo asiatico, per l’elevata incidenza della miopia nelle popolazioni di quell’area etnico-geografica.

In Italia è ancora poco diffusa, anche se il nostro paese vanta esperti di altissimo livello. In particolare la lente da noi preferita (la multicurva customizzata ESA-6, figura 3) è stata ideata da un optometrista italiano, Antonio Calossi (www.ortho-K.it).

Figura 3. La lente ESA-6.

Il sistema di applicazione di questa lente si basa su una serie di lenti di prova, con cui si effettuano le prime valutazioni dirette di adattamento sull’occhio del paziente e sull’ausilio di un programma di calcolo dedicato, in modo da poter personalizzare la lente in tutti i suoi parametri.

Benché gli studi controllati più recenti ne documentino ampiamente l’efficacia e la sicurezza, ancora oggi posizioni autorevoli manifestano una certa ostilità pregiudizialmente scettica nei riguardi dell’Ortho-K. Ma questo è il destino di tutto ciò che è innovativo e deve scrollarsi di dosso una pessima reputazione ereditata scolasticamente dalla memoria delle vecchie generazioni di oftalmologi. Ovviamente, non c’è nulla di magico.

Per quanto ottimizzata ai nostri scopi, si tratta in fin dei conti sempre di una lente a contatto, con possibili effetti collaterali (i più frequenti, l’edema corneale e la reazione congiuntivale follicolare, in genere lievi). Come per ogni applicazione contattologica, dunque, secchezza e allergie oculari rappresentano cattivi candidati, e la mancanza di regole (igiene, controlli regolari, sostituzione periodica, in media ogni 12 mesi…) può comportare rischi anche seri, come l’infezione che, per inciso, nella nostra casistica è assente. Il numero d’incontri necessari, sia preliminari sia di controllo, e di conseguenza il costo dell’applicazione, sono superiori a quello di una lente a contatto standard.

Il Dott. Carlo Lovisolo è stato uno dei primi oculisti al mondo ad applicare l’Ortho-K e a studiarne i meccanismi, tuttora oscuri, con le tecnologie più sofisticate (l’aberrometria, la microscopia confocale e l’ecografia ad alta frequenza).

 

TERAPIA CHIRURGICA

La correzione chirurgica della miopia può avvenire in tre modi:

  1. modificando la forma della cornea (chirurgia cherato-rifrattiva);
  2. aggiungendo una lente intraoculare tra la cornea e il cristallino, davanti o dietro l’iride e senza rimuovere il cristallino.
  3. sostituendo il cristallino con una lente intraoculare;

 

LA CHIRURGIA CHERATO-RIFRATTIVA

L’applicazione dell’energia laser può essere effettuata alla superficie della cornea oppure all’interno dello stroma, previa un’azione di taglio di un lembo di tessuto per accedervi.

  • Le procedure di superficie si distinguono per il modo di rimozione dell’epitelio, lo strato di cellule che riveste la superficie corneale. Nella tecnica originaria (la PRK, Photo Refractive Keratectomy), il chirurgo disepitelizza la cornea con una spatolina metallica o uno spazzolino rotante, oppure direttamente con il laser (PRK transepiteliale).    Nella LASEK (LAser Sub Epithelial Keratomileusis), l’epitelio viene ‘alcolizzato’, ovvero esposto all’effetto di una soluzione alcolica al 20% mantenuta a contatto per circa 20 secondi.
    Nell’Epi-LASIK uno strumento simile al microcheratomo trova il clivaggio e separa meccanicamente l’epitelio dagli strati sottostanti. In queste due ultime varianti tecniche, si forma un lembo di epitelio che viene salvato e riposizionato sul letto dell’ablazione alla fine dell’intervento, con lo scopo di limitare la stimolazione dolorosa, accelerare i tempi di guarigione e ridurre le complicanze tardive.
  • Nella fotocheratectomia intrastromale (la LASIK, LASer In Situ Keratomileusis), l’azione del laser è fatta precedere dalla creazione di un lembo (pari a circa un terzo dello spessore corneale), che rimane attaccato al margine corneale mediante una cerniera. Questo viene sollevato, con esposizione del letto stromale profondo, che riceve il trattamento, quindi viene riposizionato nella sede originaria. Il taglio può essere eseguito con strumento meccanico automatizzato a lama oscillante, detto microcheratomo, oppure con un laser ad effetto fotomeccanico (il laser a femtosecondi), mentre un anello, connesso ad un sistema di suzione da parte di una pompa pneumatica, tiene l’occhio sotto pressione. I vantaggi della LASIK risiedono nella ridotta reazione oculare, che minimizza il fastidio post-operatorio e le complicanze connesse a una risposta cicatriziale sfavorevole, consentendo un recupero apparentemente ‘magico’.
    Anzi che standardizzata su un modello teorico, le strumentazioni più recenti sono inoltre in grado di effettuare i trattamenti in maniera personalizzata (‘customizzata’), offrendo la chance di correggere, oltre agli aspetti quantitativi del difetto (le diottrie), quelli qualitativi, legati alle modificazioni di forma, regolarità e profilo inevitabilmente indotte dalla stessa procedura oppure presenti in ogni singolo occhio prima della chirurgia.
    I vantaggi consistono in una minor incidenza di effetti collaterali (quali la percezione di aloni, riverberi, abbagliamenti alla guida notturna, oppure d’immagini fantasma o sdoppiate, con affaticamento all’applicazione al videoterminale…) e nella possibilità di ritrattare con successo situazioni cliniche complesse come gli esiti cicatriziali di precedenti chirurgie corneali complicate, siano esse a scopo rifrattivo o terapeutico (compreso i trapianti di cornea), oppure le conseguenze di eventi infettivi-traumatici.

INSERIMENTO di una LENTE INTRAOCULARE – IOL FACHICA

Senza estrazione di cristallino, dal greco facos: lenticchia.

È indicata nei casi in cui la chirurgia corneale non è praticabile con risultati soddisfacenti oppure è considerata rischiosa per la presenza di peculiarità anatomiche o di patologie corneali in atto o sospette.

Le caratteristiche della lente (diametro e potere) sono progettate e realizzate in maniera personalizzata, sulla base di precisi esami pre-operatori che misurano le dimensioni e gli spazi interni dell’occhio, oltre all’entità del difetto visivo. Essa può essere collocata in tre sedi anatomiche differenti:

  1. in camera anteriore (ovvero davanti alla pupilla), nell’angolo irido-corneale;
  2. in camera anteriore, “pinzata” all’iride periferica;
  3. in camera posteriore (dietro alla pupilla), tra iride e cristallino.

In anestesia topica, ottenuta cioè con la sola instillazione di colliri, l’introduzione chirurgica avviene attraverso una piccola incisione autochiudente, che non necessita di punti di sutura.
I vantaggi delle IOL fachiche sono soprattutto connessi alla eccellente qualità del risultato ottico, in genere nettamente superiore a quella ottenibile con le procedure laser, estremamente preciso anche nella correzione di difetti elevati, stabile sin dalle prime ore (non dipende dalla guarigione dell’occhio) e soprattutto, potenzialmente reversibile. In caso di necessità (complicazioni, errore di scelta della lente, insoddisfazione del risultato…), la IOL può, infatti, essere rimossa ripristinando così la precedente situazione, sia clinica sia ottico-rifrattiva, contrariamente a quanto accade con le tecniche corneali.

Sostituzione del cristallino

facoemulsificazione con impianto di IOL

È una tecnica sicura e semplice, praticata di routine, che nella stragrande maggioranza dei casi risolve brillantemente il problema rifrattivo e consente di rimuovere anche un difetto visivo collegato con le opacità del cristallino. Inoltre con l’introduzione della lente intraoculare permette la correzione sia della miopia e dell’ipermetropia anche in combinazione con l’astigmatismo tramite lenti con una superficie torica.
Si esegue in anestesia topica, ottenuta cioè con la sola instillazione di colliri e l’introduzione chirurgica avviene attraverso una piccola incisione autochiudente, che non necessita di punti di sutura.
In molti casi, il chirurgo rifrattivo può quindi valutare di ricorrere anche alla sostituzione di cristallino trasparente (CLE, Clear Lens Extraction), quando gli spazi intraoculari non sembrino sufficientemente accoglienti per una IOL fachica e la perdita della capacità accomodativa su base anagrafica consigli un impianto multifocale (quindi una lente fatta su misura che corregga in un colpo solo miopia o ipermetropia, astigmatismo e presbiopia!),

La lente multifocale che consente di liberare definitivamente dagli occhiali anche gli “over 50”, è disponibile solo dopo la rimozione del cristallino e non con il solo inserimento di una lente intraoculare fachica.

Convenzioni

I nostri centri sono convenzionati con ASSICURAZIONI, FONDI INTEGRATIVI e FONDI SANITARI AZIENDALI. Si consiglia agli assistiti di verificare preventivamente termini e condizioni della propria posizione assicurativa.

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Domande Frequenti

È sempre necessaria la dilatazione della pupilla durante la visita?

La dilatazione farmacologica della pupilla serve per controllare in maniera più accurata la parte periferica della retina dell’occhio. Da tenere presente che un esame del fondo dell’occhio senza dilatazione è sempre considerato parziale e non completo. Ad oggi esistono apparecchiature (OPTOS) in grado di fotografare il fondo dell’occhio in maniera accurata e senza dilatare farmacologicamente […]

Viene controllato il fondo dell’occhio?

Si, il fondo dell’occhio viene sempre controllato perché alcuni problemi retinici sono asintomatici (assottigliamento o fori della retina) e diagnosticabili solo dal medico oculista attraverso l’esplorazione del fundus.

Posso guidare dopo la visita?

La dilatazione farmacologica della pupilla crea disagi come fotofobia e difficoltà nella messa a fuoco degli oggetti sia da lontano che da vicino. Pertanto si consiglia di evitare la guida dopo la visita.

Quanto dura l’effetto delle gocce per cicloplegia (dilatazione pupilla)?

L’effetto delle gocce ha una durata diversa a seconda del collirio impiegato, della reattività individuale, dell’età e del difetto visivo (da un minimo di 3-4 ore, ad un massimo, in rari casi, di 24-48 ore).

Come scegliere lo specialista?

Nella sessione “equipe medica” trova l’elenco dei nostri oculisti, con il proprio campo di competenza specifica. In ogni caso, una prima visita oculistica generica può essere effettuata da uno qualsiasi dei nostri specialisti; consideri quindi anche la disponibilità, i giorni ed orari di visita a lei più congeniali.

In cosa consiste la visita oculistica e quanto dura?

La visita prevede una fase preliminare in cui personale specializzato (ortottisti, optometristi) raccoglie dati e informazioni con strumenti dedicati, utili al medico oculista per la valutazione conclusiva. La tempistica della visita completa non è assolutamente programmabile in maniera standardizzata e può durare anche un paio d’ore, soprattutto per valutazioni chirurgiche, ove a seconda della patologia, […]

Viene sempre misurata la pressione dell’occhio durante la visita?

La pressione intraoculare viene misurata a tutti i pazienti sottoposti a visita oculistica, mediante il tonometro a soffio o il tonometro ad applanazione. (Quest’ultimo utilizzato in pazienti con predisposizione o affetti da glaucoma o in fase di terapie cortisoniche locali).

È importante togliere le lenti a contatto prima della visita?

L’azione delle lenti a contatto può alterare la forma della cornea, variandone i parametri e di conseguenza la refrazione del paziente, in maniera più o meno incisiva a seconda del tipo di lenti (morbide, rigide o semirigide).  In base alla motivazione per cui viene richiesta la visita oculistica viene indicato la sospensione di circa 2-3 […]

Quali sono le differenze tra il centro di Milano e quello di Nizza Monferrato?

I nostri Centri dispongono egualmente di strumentazione all’avanguardia. L’ambulatorio di Milano è attivo dal lunedì al venerdì; quello di Nizza Monferrato saltuariamente anche di sabato. La chirurgia viene effettuata unicamente nella sede di Milano.

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